Matériel de stomie : changements à partir du 1e avril

dimanche 25 avril 2021
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A partir du 1er avril, la réglementation et la nomenclature pour le remboursement du matériel de stomie change. Ci-dessous, vous trouvez plus d'infos, des modèles des nouveaux documents et cas pratiques.

› Pour toutes les délivrances du matériel de stomie et du matériel d'irrigation à partir du 1er avril 2021, tous les patients doivent fournir à leur (pharmacien-)bandagiste un nouveau formulaire spécifique de prescription 'annexe 93'. Cela est aussi le cas pour les patients qui utilisent déjà du matériel de stomie ou le matériel d'irrigation. La prescription peut être établie par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.

Lors de chaque délivrance de matériel de stomie à partir du 1er avril 2021, le (pharmacien) bandagiste utilise un nouveau formulaire 'annexe 13ter' comme attestation de délivrance. L'annexe est établie en 2 exemplaires, chaque exemplaire doit être signé par le patient. Le premier exemplaire doit être envoyé (avec la prescription) par le bandagiste à la mutualité (directement ou via l'office de tarification) ; le deuxième exemplaire est destiné au patient et est ajouté dans le carnet du patient.

Il faut également remplir et envoyer un état récaputilatif modèle Y/2006 à la mutualité.

Lors de la première délivrance, le (pharmacien-)bandagiste remplit le 'carnet du patient stomatisé', qu'il fournit au patient. Le carnet sera complété au fur et à mesure, notamment en y annexant une copie de chaque attestation de délivrance ainsi qu'une copie de chaque prescription médicale. Via ce carnet, les prestataires de soins sont au courant des caractéristiques spécifiques de la stomie et des changements qui peuvent se produire. De plus, tant le patient que le pharmacien- bandagiste savent toujours exactement à quelle intervention le patient a encore droit.

Les dotations fixes sont remplacées par des interventions maximales de l'assurance, une sorte de « budget virtuel » dont dispose le patient pour acheter le matériel répondant à ses besoins, selon une répartition de son choix (sur l'ensemble des produits des listes). Il s'agit d'interventions trimestrielles dont le tarif varie selon le type de stomie (colo-, iléo- ou urostomie).

Dans certains cas exceptionnels, il est prévu d'augmenter l'intervention maximale de l'assurance (e.a. pour des cas complexes ou nouveaux patients).

Il y a une nouvelle classification des produits admis au remboursement et des nouveaux produits ont été ajoutés. Seuls les dispositifs de stomie qui sont repris sur la liste des produits admis au remboursement entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance.

Le bandagiste agréé ne peut délivrer des dispositifs de stomie que pour une période de 3 mois maximum.

Le prix que le patient devra payer dépendra du solde du budget disponible qui lui reste encore. Le patient a droit à une intervention maximale chaque trimestre (commençant le premier jour du mois de la première délivrance et se terminant la fin du troisième mois du « trimestre courant »), dépendant de la sorte de stomie et d'éventuelles particularités.

Tant que le prix du produit n'entraîne pas de dépassement du budget disponible du trimestre, le patient ne paie rien et le remboursement intégral est à la charge de l'OA.

Dans l'hypothèse où le solde ne couvre plus la délivrance du produit souhaité, la différence entre le prix du produit et le solde disponible sera facturée au patient en supplément.

Dans l'hypothèse où il reste un solde de budget disponible à la fin du « trimestre courant », ce solde n'est pas transféré au trimestre suivant.

Le bandagiste est obligé d'appliquer le système du tiers payant. Le prix maximal qui peut être compté pour un produit est déterminé par l'INAMI. Aucun supplément ne peut être porté à charge du patient. Par contre, compter moins que le prix déterminé par l'INAMI est autorisé.

 

Conditions de remboursement des dispositifs d'irrigation

Les changements aux produits remboursés sont limités dans le cas de l'irrigation. Ces produits doivent être prescrits à l'aide du nouveau formulaire "annexe 93" et les délivrances doivent être reprises dans le carnet du patient. Pour le remboursement, on utilise toujours la réglementation actuelle de l'annexe 13.

 

Conditions de remboursement des matériels de stomie

La réglementation du remboursement des matériels pour incontinence (étuis péniens, des sacs collecteurs, films de protection,...) ne change pas. Il y a seulement un changement minimal à l'annexe 13 existante.

Attention: certains produits peuvent être remboursé aussi bien dans le cadre d'une stomie que dans le cadre de l'incontinence. Dans ce cas, votre logiciel vous propose le choix entre les deux conditions (sur base de la prescription et/ou la présence d'un carnet du patient stomatisé).

Le remboursement des sondes urinaires dans le cadre de l'autosondage reste inchangé. Ces sondes sont remboursés moyennant une prescription et une autorisation du médecin-conseil.


En pratique dans la pharmacie : la première délivrance à partir du 1er avril et notification à la mutualité

1. Lors de la première délivrance du matériel de stomie à partir du 1e avril 2021, le patient fournit le (pharmacien-)bandagiste un nouveau formulaire spécifique de prescription ‘annexe 93’.

2. Sur base du formulaire spécifique de prescription vous déterminez :

a. le budget restant pour le trimestre suivant. Pour cela vous retrouvez les outils nécessaires dans votre logiciel et sur le site de Phil (APB).

b. les produits à livrer au patient.

3. Vous livrez les produits au patient et vous lui donnez le conseil nécessaire. Vous appliquez le système du tiers payant : le patient ne paie rien dans la pharmacie (aucun supplément).

4. Vous rédigez une attestation de délivrance ‘annexe 13ter’ en deux exemplaires ; le patient signe les deux exemplaires.

5. Remplissez un état récaputilatif.

6. Dans les 40 jours après la première délivrance, vous envoyez la prescription annexe 93, l’annexe 13ter et l'état récaputilatif à la mutualité du patient à l’attention du médecin-conseil. Cliquez ici pour une liste d'adresses postales à cet effet.

7. Vous remplissez le carnet du patient stomatisé avec une copoie de la prescription, de l'attestion de délivrance et l'information concernant des produits livrés et le budget restant.

 

Prochaines délivrances au cours du premier trimestre 

Lors de la prochaine délivrance du matériel de stomie, le patient n’a plus besoin d’une nouvelle ordonnance s’il n’y a aucun changement du budget. A l’aide du carnet du patient stomatisé, vous pouvez déterminer quels produits vous pouvez délivrer dans le budget restant. Tant que le patient ne dépasse pas son budget, il ne paie rien dans la pharmacie.

En pratique dans la pharmacie : la première délivrance à partir du 1er avril

 

1. Lors de la première délivrance du matériel de stomie à partir du 1e avril 2021, le patient fournit le (pharmacien-)bandagiste un nouveau formulaire spécifique de prescription ‘annexe 93’.

 

2. Sur base du formulaire spécifique de prescription vous déterminez :

a. le budget restant pour le trimestre suivant. Pour cela vous retrouvez les outils nécessaires dans votre logiciel et sur le site de Phil (APB).

b. les produits à livrer au patient.

 

3. Vous livrez les produits au patient et vous lui donnez le conseil nécessaire. Vous appliquez le système du tiers payant : le patient ne paie rien dans la pharmacie (aucun supplément).

 

4. Vous rédigez une attestation de délivrance ‘annexe 13ter’ en deux exemplaires ; le patient signe les deux exemplaires.

 

5. Dans les 40 jours après la première délivrance, vous envoyez la prescription et l’annexe 13ter à la mutualité du patient à l’attention du médecin-conseil.

 

6. Vous remplissez le carnet du patient stomatisé avec une copie de la prescription, de l’attestation de délivrance et l’information concernant des produits livrés et le budget restant
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