De maximumfactuur in de praktijk

Vanaf 2015 kunt u de uitgebreidere verzekerbaarheidstoestand van uw patiënten rechtstreeks nagaan. In de MyCareNet-gegevens komt voortaan ook de informatie mee of een rechthebbende al dan niet geniet van de maximumfactuur. Daardoor hoeft de patiënt geen remgeld meer te betalen in de apotheek zodra hij het plafond van zijn maximumfactuur bereikt heeft.

 
Wat is de MAF? 
Welke patiënten komen in aanmerking voor de MAF?
Welke kosten tellen mee voor de MAF?
Over welke producten in de apotheek gaat het?
Maximum bereikt?
Problemen op het terrein  

Wat is de MAF?

De maximumfactuur (MAF) is een systeem dat de uitgaven voor geneeskundige verzorging van een gezin binnen de perken houdt. Als de medische kosten van een gezin in de loop van het jaar een maximumbedrag bereiken, dan betaalt uw ziekenfonds de kosten die daar later nog bijkomen volledig terug.

Er zijn 3 types van MAF, met elk hun eigen berekening van het maximumbedrag: de inkomens-MAF, de sociale MAF en de MAF voor een kind jonger dan 19 jaar. Meer informatie over de 3 types vindt u op de website van het RIZIV. 

 
Welke patiënten komen in aanmerking voor de MAF?

Elke patiënt heeft een MAF-teller en komt theoretisch gezien dus in aanmerking voor de MAF. Of een patiënt effectief van de voordelen van de MAF kan genieten, hangt van zijn persoonlijke situatie af (cf. de 3 verschillende MAF-types). 

Welke kosten tellen mee voor de MAF? 

 De volgende kosten tellen mee om het maximumbedrag te bereiken:

• persoonlijk aandeel voor prestaties van artsen, tandartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en andere zorgverleners
• persoonlijk aandeel voor terugbetaalde geneesmiddelen en voor magistrale bereidingen (geneesmiddelen die de apotheker zelf maakt)
• persoonlijk aandeel voor technische prestaties (bv. operaties, röntgenfoto’s, labo-onderzoeken, technische testen…)
• persoonlijk aandeel in de ligdagprijs in een algemeen ziekenhuis (volledig) en in een psychiatrisch ziekenhuis (enkel de eerste 365 dagen)
• forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen tijdens hospitalisatie
• enterale voeding via sonde of stoma voor jongeren van minder dan 19 jaar
• endoscopisch materiaal en viscerosynthesemateriaal
• afleveringsmarges (supplementen) voor implantaten.

Over welke producten in de apotheek gaat het? 

De MAF is van toepassing voor volgende geneesmiddelen:

• Alle specialiteiten van cat. A, B, C, Fa en Fb
• Enkel de griepvaccins voor de specialiteiten van cat. Cs
• Medische voeding van cat. A, B, C, Cs, Cx
• Medische hulpmiddelen van cat. A, B, C, Cs, Cx
• Analgetica voor chronisch zieken
• Alle terugbetaalbare magistrale bereidingen

Voor actieve verbandmiddelen moet wel het remgeld betaald worden in de apotheek als het MAF-plafond bereikt is (actieve verbanden zijn dus niet gratis), maar het bedrag (remgeld) telt wel mee in de MAF-tellers.

Sinds 1/01/2011 zijn steriele kompressen voor de actieve rechthebbenden niet meer terugbetaald, aangezien het remgeld hoger is dan de publieksprijs. Wanneer de rechthebbende recht heeft op de MAF, zijn die kompressen wel opnieuw terugbetaald volgens de derdebetalersregeling. In die gevallen zijn de kompressen gratis voor de patiënt.

Maximum bereikt?

Tot en met vorig jaar werd het remgeld gewoon aangerekend en automatisch terugbetaald door het ziekenfonds van de patiënt. Vanaf dit jaar is er een andere regeling van kracht.

Zodra de patiënt het MAF-plafond bereikt heeft, zal uw apotheeksoftware een remgeld van € 0 rekenen voor bovenstaande terugbetaalde producten. Het bedrag van dat remgeld wordt toegevoegd aan uw tegoeden die via de TD worden gefactureerd.

Let wel: de MAF-teller wordt telkens op 1 januari op ‘0’ gezet. Dat betekent dat het quasi onmogelijk is dat een patiënt in januari al zijn plafond bereikte.

Problemen op het terrein

We vernemen dat er in januari op het terrein problemen waren met de toepassing van MAF (maximumfactuur).  Meer hierover vindt u elders op onze website.

Als u MyCareNet bij elke aflevering raadpleegt, stelt er zich geen probleem en zult u zeker de correcte verzekerbaarheidsgegevens gebruiken en dus een correct remgeld aanrekenen.

Mogelijk rekende u in januari onterecht geen remgelden aan voor bepaalde verstrekkingen voor patiënten die hun MAF-plafond al bereikt zouden hebben, als u de MyCareNet gegevens van december hergebruikte. Uw tarificatiedienst zal dit rechtzetten bij de tarificatie en facturatie. Dat zal wel een financieel nadeel met zich meebrengen. U kunt het remgeld dus alsnog aanrekenen aan de patiënt. We houden u natuurlijk op de hoogte van eventuele verschillen voor uw apotheek.